Sosiaali- ja terveydenhuollon maksutoimikunnan asettaminen

EHDOTUS

Asetetaan toimikunta selvittämään kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkaa kokonaisuutena siten, että toimikunta määrittelisi maksupolitiikan keskeiset linjaukset sekä näistä linjauksista lähtien ainakin uudistettavan maksujärjestelmän keskeiset periaatteet. 

Keskeisiä toimikunnan kannanottoa edellyttäviä asioita olisivat kunnallisten sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta
•	perustuslain 19 §:ssä julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja asiakasmaksun vaikutus mahdollisuuteen käyttää näitä palveluja, 
•	asiakasmaksut palvelujen käytön ohjauksessa,
•	tarve määrätä maksu joko kaikille tasasuuruiseksi tai palvelun käyttäjien tulojen mukaan määräytyväksi sekä selvittää tulosidonnaisten maksujen tulonjakovaikutukset ja kannustavuus, 
•	asiakasmaksujen merkitys palvelujen rahoituksessa, 
•	maksusäännösten selkeys ja ymmärrettävyys, sekä
•	mahdolliset muut maksupolitiikan määräytymisen kannalta keskeiset seikat.

Näiden pohjalta toimikunnan tulisi laatia ehdotuksena:
•	maksuja koskevien säännösten (asetus ja laki) keskeisiksi periaatteiksi, ottaen huomioon  valtakunnallisen säädöstason ohjauksen, kunnallisen itsehallinnon ja väestön yhdenvertaisuuden välinen suhde 
•	uudeksi asiakasmaksulaiksi ja –asetukseksi, sekä
•	maksuja koskevan hallinnoinnin yksinkertaistamiseksi ja tehostamiseksi.

Toimikunnan tulisi myös selvittää
•	millä edellytyksillä kunnallisen terveydenhuollon maksukatto ja sairausvakuutuksen omavastuukatot voitaisiin yhdistää ja 
•	mahdollinen tarve laajentaa maksukattojen piirissä olevia palveluja ja maksuja  ja tarvittaessa tehdä ehdotuksensa yhdistämisen toteuttamisen edellyttämistä toimenpiteistä ja aikataulusta.

Toimikunnassa tulisi olla mukana edustus keskeisistä toimijatahoista, joita ovat ainakin sosiaali- ja terveysministeriö (PSO, TAO, TRO, VAO), valtiovarainministeriö, sisäasiainministeriö, Kela, Suomen Kuntaliitto, kuntakenttä, palvelujen käyttäjät ja tutkimus (stakes?). 

Toimikunnan määräajan tulisi olla vuoden 2004 loppuun.

PERUSTELUT

Pääministeri Vanhasen hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkaa uudistetaan sekä selvitetään mahdollisuus yhtenäiseen maksukattoon. Lisäksi valtioneuvoston 11.4.2002 terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamisesta tekemässä periaatepäätöksessä todetaan, että asiakasmaksuja sekä maksukattoa koskevat säännökset uudistetaan. Näissä asiakirjoissa olevien kannanottojen lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkaa koskeva keskustelu on aktivoitunut aivan viime aikoina. Muun muassa Suomen Kuntaliitto on esittänyt, että maksujen osuutta palvelujen rahoituksessa tulisi lisätä. 

Eduskunta on myös ottanut kantaa maksusäännöstöön ja on sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muutosesitykseen antamassaan vastauksessa (EV 211/2001, HE 187/2001) edellyttänyt, että hallitus selvittää terveydenhuollon asiakasmaksujen ja maksukaton samoin kuin sairausvakuutuslain mukaisten omavastuiden vaikutuksia palvelujen käyttäjien ja kuntien taloudelliseen asemaan sekä selvittää erilaiset vaihtoehdot yhtenäisen, kaikki terveydenhoidon menot kattavan asiakkaan maksukyvyn huomioon ottavan maksukaton aikaansaamiseksi.

Maksupolitiikan laajojen periaatteellisten kysymysten ohella nykyisten maksusäännösten toimivuutta on arvosteltu monissa yhteyksissä. Asiakasmaksuja sääntelevät laki ja asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista tulivat voimaan vuoden 1993 alusta ja niitä on muutettu sen jälkeen useita kertoja. Eri perustein tehtyjen muutosten seurauksena järjestelmä on tullut monimutkaisemmaksi ja vaikeaselkoisemmaksi. Asia nousi selkeästi esiin muun muassa asiakasmaksupolitiikkaa ja maksujärjestelmää koskeneessa selvitysmies Raimo Jämsénin raportissa ”Sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan toimivuus” (STM työryhmämuistioita 2003:12). Raportissaan Jämsén totesi mm:
Kymmenen viime vuoden aikana asiakasmaksuihin ja sairausvakuutuksen omavastuisiin on tehty lukuisia muutoksia. Tuloksena on ollut valtakunnallisen maksupolitiikan hämärtyminen. Kuntien maksupolitiikka on painottunut maksutulojen maksimointiin. Asiakasmaksusäädöksiä pidetään liian monimutkaisina ja tulkintatilanteita aiheuttavina. Säädösten horjuva ja kirjava tulkinta aiheuttaa asiakkaiden eriarvoista kohtelua sekä kunnan sisällä että kuntien kesken. 
On syytä selventää, mihin maksuilla pyritään. Asian mittavuuden ja sosiaali- ja terveyspoliittisen merkittävyyden takia maksupolitiikkaa koskeva laaja-alainen työ tulisi aloittaa mahdollisimman pian ja taata sille vahva poliittinen tuki. Uuden hallituksen hallitusohjelmaan tulisi ottaa sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan (ml. sairausvakuutuksen omavastuut) ja asiakasmaksusäännösten uudistaminen sekä maininta sosiaali- ja terveydenhuollon maksupoliittisen toimikunnan asettamisesta laatimaan vuoden 2004 loppuun mennessä ehdotukset maksupolitiikan kokonaisuudistuksesta. 

Vielä voidaan todeta, että paineita maksupolitiikan uudelleen arviointiin aiheuttavat niin palvelurakenteessa kuin myös sosiaaliturvassa tapahtuneet muutokset. Muun muassa ikärakenteen kehitystä ennakoiden pitkäaikaishoidossa laitosvaltaisuutta on purettu nopeasti ja painopistettä on pyritty suuntaamaan avohoitoon. Samalla osalla ikääntyvää väestöä toimeentulo on parantunut mm. työ- ja ansioeläkkeiden myötä. Kuitenkin edelleen on suuri joukko eläkeläisiä, joilla ei ole lainkaan työeläkkeitä tai se on hyvin pieni. Samoin muun väestön kohdalla on suuria eroja niin tulotasossa kuin myös palvelutarpeissa. 

Erikseen maksupolitiikan arvioinnista on ollut käynnissä selvitys siitä, miten palvelurakenteen muutos aikaisemmasta laitoshoitopainotteisesta avohoitoa korostavaan suuntaan tulisi ottaa huomioon mm. sosiaalivakuutuksessa. Näillä ratkaisuilla voi olla huomattava merkitys myös maksupolitiikan kannalta, mikä tulee ottaa huomioon tehtäessä asiaa koskevia ratkaisuja. Maksupolitiikan periaatteiden määrittely ei kuitenkaan edellytä, että esimerkiksi avohoidon ja laitoshoidon rajavetoon liittyvät ongelmakysymykset olisi samanaikaisesti ratkaistu. Tulevien vuosien maksupolitiikan periaatteiden määrittäminen ja maksusäännösten uudistaminen voidaan tehdä itsenäisesti, eikä tätä työtä ole perusteltua viivyttää muiden sosiaalipoliittisesti merkittävien hankkeiden johdosta.

Maksusäännösten uudistamiselle on tarvetta myös perusoikeuksien näkökulmasta. Perustuslakivaliokunta totesi pienten lasten hoidon tukemista koskevan lainsäädännön uudistamista koskevasta hallituksen esityksestä antamassaan lausunnossa (PeVL 39/1996), että hallitusmuodon 15 a §:n 3  momentissa (nykyisin perustuslain 19 §:n 3 mom) asetettu julkisen vallan velvoite huomioon ottaen perittävät maksut eivät saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin. Kuten Jämsén totesi selvityksessään, on kuntien maksupoliittisena tavoitteena on ollut lähinnä maksutulojen maksimointi. Palveluja tarvitsevien näkökulmasta tämä voi äärimmilleen vietynä johtaa tilanteeseen, joka olisi ristiriidassa perustuslakivaliokunnan lausunnon (ja perustuslain) kanssa.  

Lisäsi maksusäännökset tulisi uudistaa perustuslakiuudistuksen ja sen aiheuttaman lainsäädäntövallan jakautumisessa toteutuneiden muutosten johdosta. Nykyinen maksusäännöstö toteutettiin siten, että asiakasmaksulaissa oli maksujärjestelmän keskeiset periaatteet. Lisäksi siinä säädettiin maksuttomat palvelut. Yksittäisistä palveluista perittävien maksujen enimmäismäärät säädettiin sen sijaan asetuksella. Myöhemmin tätä systematiikkaa on muutettu siten, että eräät maksujen suuruutta koskevat säännökset on otettu lakiin ja poistettu asetuksesta. Tällaisia ovat muun muassa lasten päivähoidon maksut, pitkäaikaisen laitoshoidon maksut ja terveydenhuollon maksukatto. Jatkossa on tarvetta yhdenmukaistaa sääntelyn periaatteet myös säädöshierarkkisesta näkökulmasta. Samoin Jämsénin raportissa todettu maksusäännösten monimutkaisuus ja tulkinnanvaraisuus edellyttävät säännösten ajantasaistamista. Tämä säännösten ajantasaistaminen ei toisaalta ole mahdollista ilman maksupolitiikan periaatteiden määrittelyä.

Maksutoimikunnan työn ulkopuolelle tulisi jättää muut kuin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon maksut. Myöskään sairausvakuutusjärjestelmän ja sen omavastuiden tarkastelua ei tulisi kytkeä maksutoimikunnan työhön muilta osin kuin se on välttämätöntä maksukattojen yhdistämistä koskevan selvityksen johdosta. 

Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon maksujärjestelmään on käsitelty useissa eri selvityksissä. Edellä on todettu selvitysmies Jämsénin työ. Lisäksi maksupolitiikkaan kuuluu kysymys palvelujen järjestämisestä palveluseteleitä käyttämällä, tästä aihepiiristä on viime vuosilta useitakin selvityksiä. Parhaillaan on käynnissä selvitys hallinto-oikeuksien ratkaisukäytännöistä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista tehdyissä valituksisssa. Toimikunnan työssä tulee ottaa  huomioon tehdyt eri selvitykset. Lisäksi toimikunnan tulisi tarvittaessa teettää muitakin erillisselvityksiä, mikäli se osoittautuu tarpeelliseksi.  

NYKYJÄRJESTELMÄN KESKEISET PERIAATTEET

Kuntien mahdollisuus päättää maksuista on huomattavasti suurempi kuin ennen vuotta 1993. Yleisrajoituksena on periaate, että asiakkaalta/potilaalta perittävä maksu ei saa ylittää palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia. Tämän lisäksi lailla voidaan säätää palvelu kokonaan maksuttomaksi ja asetuksella voidaan säätää maksun enimmäismäärästä. Silloin kun maksulle on säädetty enimmäismäärä, kunta voi päättää, että maksua ei peritä lainkaan tai että se peritään säädettyä enimmäismäärää alempana. 

Maksut ovat joko tasamaksuja (maksu sama kaikille käyttäjille) tai tulosidonnaisia. Tulosidonnaisia maksuja käytetään silloin kun palvelun käyttö kestää pitkään, esimerkiksi lasten päivähoito tai pitkäaikainen laitoshoito. Tasamaksuja on yleensä  satunnaisesti tai lyhytaikaisesti käytettävissä palveluissa, tällaisia ovat mm. monet terveydenhuollon maksut.

Kunnallisista palveluista perittävät maksut jäävät kokonaan kuntasektorin tuloksi, niillä ei ole vaikutusta kuntien saamiin valtionosuuksiin. Käytössä on siten ns. bruttoperiaate. Ennen vuotta 1993 sovellettiin ns. nettoperiaatetta, jolloin maksutulot vähensivät valtionosuuden määrää.

AIEMPIA MAKSUPOLITIIKKAA KOSKEVIA SELVITYKSIÄ

Maksupolitiikkaa on edellisen kerran selvitetty laajemmin 1990-luvun alussa, jolloin työskenteli sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkatoimikunta, joka jätti mietintönsä 1993 (komiteanmietintöjä 1993:17). Tämän toimikunnan tehtävänä oli kartoittaa ja arvioida sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan tilanne ja valmistella maksupolitiikan periaatteet tulevalle 10 – 15 vuoden ajanjaksolle. Lisäksi toimikunnan tuli valmistella periaatteiden edellyttämät esitykset säädösmuutoksiksi. 

Tätä edeltävä laaja maksuselvitys tehtiin 1980-luvun alussa, jolloin työskennellyt sosiaali- ja terveydenhuollon maksutoimikunta luovutti mietintönsä 1983. 

Molempien edellä mainittujen toimikuntien työ ajoittui vaiheeseen, jolloin sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusjärjestelmä uudistui, aikaisempi ns. VALTAVA-uudistukseen ja jälkimäinen vielä laajempaa useamman hallinnonalan (OPM, SM ja STM) valtionosuusjärjestelmien uudistukseen. 

MAKSUISSA TAPAHTUNEITA MUUTOKSIA VUODESTA 1993

Viime vuosikymmenen alkupuoliskolla asiakasmaksuja nostettiin useita kertoja ja korotukset olivat varsin huomattavia. Korotusten tarkoituksena oli parantaa julkisen talouden tasapainoa. Vaikka järjestelmä perustuu bruttoperiaatteella, kytkettiin muutamiin 1990-luvun maksukorotuksiin myös kuntien valtionosuuksien leikkaus, jolloin toteutetut korotukset paransivat myös valtiontaloutta. 

Liitteenä 1 on taulukko, jossa on kuvattu maksutulojen osuus palvelujen kokonaiskustannuksista vuosina 1993 – 2000. Taulukko osoittaa, että maksujen rahoitusosuus on tapahtunut tällä aikavälillä jonkin verran muutoksia. Sosiaalipalveluissa maksujen rahoitusosuus on ollut jonkin verran kasvussa vanhusten laitoshoitoa lukuun ottamatta, jossa maksujen merkitys on pysynyt suhteellisen vakaana. Terveydenhuollossa perusterveydenhuollon maksujen rahoitusosuus on pysynyt samoin vakaana, mutta erikoissairaanhoidossa on ollut hieman vaihtelua ja maksujen rahoitusosuus on jonkin verran vähentynyt. Tämän taustalla lienee pitkälti vuodeosastohoidon väheneminen.

Yksittäisiä tasamaksuja tarkasteltaessa voidaan todeta, että maksut ovat nousseet nopeammin kuin kustannustaso, liite 2.